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儿童低钾血症的诊治仅供专业人士参考 [复制链接]

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写在文前的话:本文仅供交流学习,诊治疾病前请深入学习教材、指南、药物说明书等,并遵照之。

如有不足,欢迎批评指正。

低钾血症是儿科常见的电解质紊乱性疾病。钾离子(K+)是机体最重要的阳离子之一,正常人体内钾总量大概是mmol/L(50mmol/kg),其中98%位于细胞内,细胞外液的钾仅占总体钾的2%,其中约1/4位于血浆,正因为细胞外液的钾不多,所以在补钾时不宜过快,否则可能在段时间内造成血钾升高很多,将有性命之虞。

正常血清钾为3.5~5.0mmol/L,当血钾浓度低于3.5mmol/L时为低钾血症,血钾浓度低于3.5mmol/L则表示有低钾。3.0~3.5mmol/L为轻度,2.5~3.0mmol/L为中度,2.5mmol/L以下为重度低钾血症。血清钾降低1mmol/L,相当于体内钾丢失10~30%。

一、低钾血症的常见原因:

1、摄入不足(长期进食不足);2、丢失过多:呕吐、持续胃肠减压、腹泻;3、肾脏排出增多:酸中毒导致钾离子从细胞内释出,由肾脏排出,应用速尿等利尿剂、长期补液不含钾;4、钾在体内分布异常:①代谢性碱中毒:钾进入细胞内,尿钾排泄增多②激素异常:胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用β2-肾上腺素能激动剂或α-肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲状腺素激活Na+-K+ATP酶有关。③周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,钾由细胞外液迅速移入细胞内,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发。④大量细胞生成,钾的需求量增加。应用维生素B12治疗巨幼细胞贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症。⑤钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒,阻断细胞膜钾通道,钾的细胞外流减少。

二、低钾血症的临床表现:

出现症状不仅取决于血钾的浓度,更取决于丢失的速度。是否伴有缺钠,症状的轻重等。1、循环系统的症状:

①心肌病变或心力衰竭加重;

②易引起洋地黄中毒;

③引起心律紊乱:早搏,阵发性心动过速,心室颤动;

④心电图改变;

⑤低血压;

⑥植物神经功能紊乱。

2、骨胳肌和平滑肌的症状

①缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱,表现为肌无力或肌肉麻痹,以四肢肌肉较为突出,可有肌痛。

②肌无力发生的程度与缺钾的程度有关,血清钾3mmol/L时出现肌无力,血清钾2.5mmol/L时可发生软瘫。

③缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。

3、中枢神经系统的症状

①烦躁不安,情绪波动,无力;

②严重者有精神不振。嗜睡,神志不清。

4、泌尿系统的症状

①肾脏的近端小管发生空泡变性,细胞肿胀引起管腔堵塞;

②对水的重吸收能力下降,引起多尿,口渴;

③肾小球的滤过率及血流量均下降;

④保钾及排钠的能力都降低;

⑤如有心力衰竭或低血压则尿少;

⑥尿检查可有少量的蛋白,尿比重低。5、对酸碱平衡的影响

①严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒;

②缺钾时肾小管的K+-Na+交换受到抑制,而Na+-Hˉ交换增加;

③较多的Hˉ自尿中排出,使尿偏酸,而血液呈碱性,这是缺钾症的一个特点;

④钾的丢失常伴有Clˉ的缺失,出现低Clˉ,Na+重吸收时只能与HCO3ˉ而不能和Clˉ一起进入体内,发生碱中毒。

6、消化系统症状

①缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘;②表现为食欲不振,食量减少,严重时可发生恶心,呕吐。一般来说,根据病史和临床表现,即可初步诊断低钾血症,确诊靠血钾具体测量值。低钾血症的患者,不要忽略了心电图检查,但并非每个病人都有心电图改变,故不应单凭心电图异常来诊断低钾血症。一旦患者出现频繁的早搏甚至室上速等,我们就要考虑,是否有低钾血症可能。

三、低钾血症的治疗

补钾的原则:

(1)见尿补钾;尿量40ml/h或者儿童6小时内有尿者

(2)静点浓度<0.3%(一般配成0.1%~0.3%);

(3)一般情况下含钾液体不能静脉推注;

(4)全日需钾量静点>6~8小时;

(5)能口服者尽量口服,普通病房的轻度缺钾患者,应鼓励进食含钾较多的食物,比如橘子、香蕉、土豆、鱼类、薏米、紫菜、绿豆、莲藕等。

补钾方式剂量口服常用10%氯化钾,单次口服剂量1.0-1.5mmol/kg(最大不超过40mmol/次),根据病情3-6次/天,也可按照氯化钾2-3ml/kg/d补充静脉补钾

紧急情况下(中重度低钾血症),患儿出现肌无力、呼吸抑制或心律失常需静脉补钾,并做好心电监护及血钾监测。

常用剂量0.3-1.0mmol/kg(最大不超过40mmol/次),补钾浓度一般不超过0.3%,并且要求输入钾量速度要小于0.5-1.0mmol/kg/h,每天总输注时间>6-8小时(持续心电监护)

严重、危及生命的低钾血症,或者患儿不易补过多液体,就需要高浓度补钾。

高浓度补钾需使用中心静脉,补钾浓度一般不超过1%,输入速度小于0.5mmol/kg/h,监测心电图,1-2小时监测血钾浓度。

但是很多人奇怪,在ICU、麻醉科等科室,都是直接用10%氯化钾针30ml+20ml生理盐水泵入,这样的浓度远远超过了0.3%的范围了,达到了惊人的6%!这可行吗?可行!

目前认为,补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量,而不是补钾的浓度。也就是说速度比浓度更关键。

不要以为普通病房外周静脉补氯化钾浓度0.3%(ml液体加入3g氯化钾)就是安全的,速度更重要,如果你1个小时内把这ml液体都输进去了,那么速度应该是3g氯化钾/小时了,也就是40mmol钾/h,对于成人来说,这也是超出了速度限制的。补钾公式:(期望值—实测值)×体重(kg)×0.3/1.34,得到的数值就是所需10%kcl的毫升数

补钾换算:1mmolkcl=75mgkcl=0.75mL10%kcl(1gkcl含有13.4mmol/L钾kcl分子量74.55),即20mmol/lkcl=10%kcl15ml。

根据公式来计算缺多少钾、补多少钾的应用价值不大,临床很少人会通过计算来刻板地补钾,都是先粗略判断缺钾程度,然后边补边观察,必要时每天多次查血钾,一般3~5天补完。

四、补钾常用药物

① 氯化钾:含钾13~14mmol/g,是最常用的补钾药物。尤其适用于伴低氯血症或代谢性碱中毒的患儿;② 磷酸钾:含钾约9mmol/g,常用于近曲小管功能障碍,如Fanconi综合症或胱氨酸贮积症,钾和磷同时缺失的情况;心力衰竭或严重心肌损害、消化性溃疡患者禁用;③ 醋酸钾:含钾约10mmol/g,枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者(如肾小管酸中毒)的治疗;④ 柠檬酸钾和碳酸氢钾:通常用于低钾血症和酸中毒的患儿,如I型和II型肾小管酸中毒。⑤ 谷氨酸钾:含钾约4.5mmol/g,适用于肝衰竭伴低血钾症者,本品过量可致碱血症,碱血症者慎用或禁用;⑥ L-门冬氨酸钾镁:含钾3.0mmol/10mL,镁3.5mmol/10mL,门冬氨酸和镁有助于钾进行细胞内。高钾血症、急性和慢性肾功能衰竭、Addison氏病、III度房室传导阻滞、心源性休克(血压低于90mmHg)禁用。

五、补钾注意事项

(1)无尿不宜补钾。对合并肾功能衰竭的患儿进行补钾时应慎重,如果必须补充,可先予半量。补钾需检查肾功能和尿量,尿量mL/d或30mL/h,较安全,否则应警惕高血钾。(2)由于葡萄糖会引起胰岛素释放,使细胞外液进入细胞内,结果血清钾更低,故补钾时应尽可能避免输注含糖液。低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴,如血钾已正常,则将氯化钾加入葡萄糖中静滴,可预防高钾血症和纠正钾缺乏症,如停止静脉补钾24小时后血钾仍正常,可改为口服补钾(血钾3.5mmol/L,仍缺钾约10%)。(3)钾进入细胞内较缓慢,细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久,故应特别注意输注中和输注后的严密观察,防止发生一过性高钾血症。静脉补钾速度过快可发生一过性高钾血症,静脉补钾需15h后细胞内外钾才能实现平衡。除非发生严重心律失常,否则补钾不能操之过急,即使补充较多的钾,细胞内缺钾的情况也需要数天后才能缓解,通常4~6d,严重者10~20d才能补足细胞内钾。(4)难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症;(5)补钾后可加重原有的低钙血症出现手足抽搐,应及时补给钙剂;(6)不宜长期使用氯化钾肠溶片,以免小肠处于高钾状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。

(7)需要时,可合用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。

六、微量泵补钾注意事项


  1、如果有PICC最好,其次选用肘静脉等大血管,原来留置针补钾不能应用;


  2、如果是大血管一般头一分钟就会出现疼痛,一般不提倡在液体中加利多卡因止痛,可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上1cm处,止痛效果不错,或外用用皮炎平外涂血管,薄荷的感觉会冲淡痛感;


  3、速度上只要超过3ml/h,一般不会堵管,所以不必用盐水辅助冲管,尽量让它单独通路;


  4、微量泵剩余几毫升时会发出报警,是一个事故高发时间段,具有快进功能;


  5、病号不能在上厕所时拔掉微量泵,然后自己在接上,在微量泵补钾时这是个很危险的信号,一定要杜绝。

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