阵发性心动过速专科治疗医院

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医院王祖禄教授

由于人口老龄化的加剧,我国心力衰竭和心律失常患者数量呈不断增长趋势,而这两种疾病之间又存在密切联系,二者一旦合并将带来更高的死亡风险。正确认知、准确识别这类患者并予以及时有效的治疗,则能显著改善这类患者的临床预后。

心力衰竭与心律失常

心力衰竭患者常合并心房颤动/心房扑动,也可能合并持续性室速/室颤或非持续性室速/室早这类结构性心脏病;相较于心衰合并房颤,心衰合并房扑的患者更为常见,患者活动后心室率更快,采用导管消融治疗效果极佳;对于由室速/室早导致的心动过速性心肌病,应及时予以治疗。心衰与房颤之间存在着密切关系。相关研究显示,房颤患者中心衰比例约为34%,而心衰患者合并房颤的比例约为42%。心衰合并房颤可对患者造成严重危害:(1)心衰恶化

心衰合并房颤,特别是快速房颤,使得心房丧失有效收缩功能,可使心排血量减少达25%左右;房颤如果伴快速心室率时可引起心腔扩大、心功能恶化等,引发心动过速性心肌病。

(2)血栓栓塞事件增加

心衰合并房颤时,血栓栓塞事件发生率明显增高,房颤患者发生卒中的风险在明确心衰患者中为10.3%,在近期发生心衰的患者中为17.7%,明显高于无房颤心衰患者;这将降低患者生活质量,增加再住院率和死亡率。此外,年发表于EuropeanHeartJournal的一项研究显示,心衰合并慢性房颤者预后更差。

房颤合并心衰的药物治疗

年发表于EuropeanHeartJournal的一篇文章提出了诊断心衰合并房颤初始管理的简单临床记忆法,即CAN-TREATHFrEF+AF法则(图1)。ESC心力衰竭指南则针对症状性心衰(NYHAII~IV)和房颤患者的血栓栓塞事件预防给出了如下建议:

(1)建议分别应用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分来估计心衰患者的血栓栓塞风险,以及口服抗凝药的出血风险(I类推荐,B级证据);

(2)建议以下房颤患者口服抗凝药预防血栓栓塞:阵发性或持续性/永久性房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2分、无禁忌证、不论是否应用心率或节律管理策略(包括成功复律后)(I类推荐,A级证据);

(3)机械瓣或中重度二尖瓣狭窄患者禁用新型口服抗凝药(NOAC)(I类推荐,B级证据);

(4)房颤持续≥48小时,或持续时间未知的患者,建议在电复律或药物复律前应用≥3周的口服抗凝药(I类推荐,B级证据)。致命性心律失常需要紧急电复律或药物复律,而没有应用≥3周的口服抗凝药治疗时,建议应用注射肝素或低分子肝素,并用食道心脏超声评估(I类推荐,C级证据)。

图1.CAN-TREATHFrEF+AF法则

同时,ESC心力衰竭指南指出,对于发生房颤的心衰患者,节律控制策略并不优于心率控制策略。从既往的五大研究数据来看(AFFIRM/PIAF/RACE/STAF/AF-CHF),二者并未呈现出显著性差异。

年发表于新英格兰杂志的AF-HeFT研究结果显示:采用节律控制策略或心室率控制策略的房颤合并心衰患者,随访5年的全因死亡率均高达30%以上(31.8%vs.32.9%),临床医师对此应予以高度

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